2002 Kasım ayında yapılan seçimle Türkiye, AKP Hükümeti ile tanışmış oldu. AKP Hükümeti, çok hızlı bir değişim programı ile işe girişti. Bu değişimin en önemli ayaklarından biri de, sağlıktı. Hatta, Başbakan Erdoğan, kendi üç yıllarını değerlendirirken, en başarılı oldukları alanlardan birinin sağlık alanı olduğunu ifade etti. 2002 Kasım ayında yapılan seçimle Türkiye, AKP Hükümeti ile […]
2002 Kasım ayında yapılan seçimle Türkiye, AKP Hükümeti ile tanışmış oldu. AKP Hükümeti, çok hızlı bir değişim programı ile işe girişti. Bu değişimin en önemli ayaklarından biri de, sağlıktı. Hatta, Başbakan Erdoğan, kendi üç yıllarını değerlendirirken, en başarılı oldukları alanlardan birinin sağlık alanı olduğunu ifade etti.
2002 Kasım ayında yapılan seçimle Türkiye, AKP Hükümeti ile tanışmış oldu. AKP Hükümeti, çok hızlı bir değişim programı ile işe girişti. Bu değişimin en önemli ayaklarından biri de, sağlıktı. Hatta, Başbakan Erdoğan, kendi üç yıllarını değerlendirirken, en başarılı oldukları alanlardan birinin sağlık alanı olduğunu ifade etti. Bu değerlendirmenin ne derece gerçekçi olduğunu birlikte gözden geçirelim.
1. 2002 yılında sağlık alanına akıtılan toplam para miktarı, 11 milyar dolardı. 2004 yılında, bu miktar, 19 milyar dolara yükseldi. Toplam sağlık harcamalarının, ulusal gelir içindeki payı, 2002-2004 yılları arasında yüzde 5.6’dan 6.3’e yükseldi (DPT, 2005).
2. Sağlık alanına ciddi bir para akışı var. Ama, burada önemli olan, kamunun payındaki değişim. Bakıyoruz, kamu sağlık harcamaları, aynı sürede, 8.7 milyar dolardan, 16.3 milyar dolara çıkmış (DPT, 2005). Neredeyse, iki misli bir artış! 1980 yılına kıyasla ise, 6.5 kat fazla bir para. Bu anlamda, AKP Hükümeti’nin diğer hükümetlere kıyasla daha fazla bir para ayırdığı söylenebilir.
3. Kamusal kaynakların artışı ile ilgili farklı verilere sahibiz. Örneğin, 2000 yılı Ulusal Sağlık Hesapları’na göre, sağlığa akan paranın yüzde 62’si kamusal kaynaklardan gelmekte. Kamusal kaynaklar içinde ise, aslan payı yüzde 36 ile sosyal güvenlik kurumlarında. Merkezi bütçe payı, yüzde 22 civarında. 2003 Dünya Bankası Raporu’nda ise, kamu sağlık harcamalarının payı, yüzde 76. Bu kamusal bölmede, sosyal güvenlik kurumları ağırlığı, kendini hissettirmekte. Son verimiz, 2005 DPT kaynaklı. Burada da, ciddi bir kamu ağırlığından söz edilmiş; yüzde 86. Bu verilerin hepsinin doğru olduğu varsayılırsa, kamu sağlık harcamalarının, toplam sağlık harcamaları içindeki payı yüzde 62’den, önce 76’ya, sonra da 86’ya çıktığı söylenebilir. Buradan çıkarabileceğimiz sonuç, AKP Hükümeti’nin kamu sağlık payını önemli ölçüde artırdığı yolundadır. (Sağlık Bakanlığı, 2004; Dünya Bankası, 2003; DPT 2005)
4. AKP Hükümeti, ne yapmıştır da, kamusal sağlık kaynaklarını artırabilmiştir? Burada, bir dinamik sosyal güvenlik kurumları kaynaklarına “yüklenmektir”. 1996’da toplam kamu sağlık harcamaları içindeki payı yüzde 38 olan sosyal güvenlik kurumları, 2002’de yüzde 53’ü aşan bir ağırlığa ulaşmışlardır. AKP Hükümeti, bu kurumlara yüklenmeye devam ederken, bir başka yol daha bulmuştur: SSK’ya el koyarak, Sağlık Bakanlığı bütçesi payını (da) yükseltmek. Sağlık Bakanlığı bütçesinin payı, Genel bütçe içinde 2002’de yüzde 2.4’ken, 2006’da neredeyse iki misline ulaşmış, yüzde 4.4 olmuştur. (Dünya Bankası 2003; Sağlık Bakanlığı, 2005b) Bu arada, yeşil kart sahiplerine tanınan yeni olanakların, yeşil kart ödemelerinin, beklenenden yüzde 132 oranında aşması da, bir faktör olarak değerlendirilmelidir (Tepav, 2005). Bu konuda yapılan bir başka çalışmada da, benzer bir yapıyı, farklı oranlarda görmek mümkün. 1999-2004 yılları arasında Genel Bütçe içinde sağlığa ayrılan payın, toplam sağlık harcamaları içindeki payı yüzde 35’ten 23’e gerilerken, Sağlık Bakanlığı bütçesinin payı ise yüzde 25’ten, 15’e düşmüştür. Öyleyse artan nedir? Sosyal güvenlik kurumlarının sağlık harcamaları (yüzde 41’den 46’ya) ile döner sermayeler (yüzde 17’den 26’ya). Neredeyse, sağlığa ayrılan her 4 TL’lik kamu payının 3’ü sosyal güvenlik kurumları ile döner sermaye kaynaklıdır (Emil ve Yılmaz, 2005).
5. Artırılan para ile ilgili, özet şöyle yapılabilir. AKP Hükümeti, sosyal güvenlik kurumlarına yüklenerek ve SSK’ya el koyarak, bu arada dolaylı olarak Sağlık Bakanlığı bütçesini artırarak ve de yeşil kartta hesapsız bir uygulamaya girerek, kamu sağlık harcamalarını, son 25 yılda görülmeyen bir miktara çıkarmıştır. Peki, özel sağlık harcamalarının ya da cepten harcamaların, bu artışta hiç mi payı yoktur? Bakalım; 2002’de 2 milyar dolar olan özel sağlık harcamaları, 2004’te 2.6 milyar dolara ulaşmıştır (DPT, 2005). Kamusal harcamalardaki artışın yanında, çok önemsiz bir para diyebiliriz.
6. Sağlık alanına akan kamusal para artmıştır da, bu para nereye gitmiştir? Ya da vatandaşa ve sağlık çalışanlarına nasıl yansımıştır? Yine, Ulusal Sağlık Hesapları 2000’den başlayalım: Kamu kaynaklı sağlık harcaması yüzde 62, toplam sağlık harcamalarından kamu sağlık kurumlarına kalan pay, yüzde 38. Aradaki fark, yüzde 24. Türkçesi, 2000 yılında, sağlığa akan toplam paranın yüzde 24’ü kamudan özele (kaynak olarak) aktarılmış. İlaç-teknoloji alımı, hizmet satın alma vb yolu ile. Gelelim, 2003 Dünya Bankası Raporu verilerine. Kamudan gelen para, toplam sağlık harcamalarının yüzde 76’sı, buna karşın kamu sağlık kurumlarına giden para, toplamın yüzde 39’u. Fark, yüzde 37. Yani, kamu, özel sektöre-uluslararası ve ulusal düzeyde-toplam sağlığa akan paranın yüzde 37’si kadar kaynak aktarıyor. 2004’te bu fark, yüzde 47’ye ulaşıyor (Sağlık Bakanlığı, 2004; Dünya Bankası, 2003; DPT 2005). Türkçesi, 19 milyar dolar civarında olan toplam sağlık harcamalarının yüzde 47’si 8.9 milyar dolar, çeşitli yöntemlerle kamudan özele aktarılmaktadır.
7. Türkiye’nin son 25 yılının en büyük sağlık harcamasını yapan AKP Hükümeti, yine bu ülke tarihinin en büyük kaynak aktarımını -kamudan özele- da yapmaktadır. Bu anlamda, sadece, miktar artışı değildir, söz konusu olan. Yapısal bir değişikliğe de imza atmıştır, AKP. Sosyal güvenlik kurumlarının bu alandaki en temel özelliği, -hizmet üretmesi engellenerek, hizmet ve mal satın alma yolu ile kaynak aktarmaya zorunlu kılınma- bu ülkenin sağlıktan sorumlu en temel kurumu, Sağlık Bakanlığı’na da “bulaştırılmıştır”. 2005 öncesi, çok az bir paya sahip olan dışarıdan hizmet (ve mal) satın alma, 2005 ve 2006’da yüzde 30’u geçmiştir (Sağlık Bakanlığı, 2005b). Kaynak aktarımı, salt sağlık alanına özgü değildir. Bütçenin geneline bakıldığında, 2004-2005 arasında artan harcama kalemlerindeki ilk sıranın yüzde 27’lik bir artışla, “mal ve hizmet alımları” kaleminde olduğu görülür. Böylelikle, 2005 yılında (Kasım ayı sonu) aktarılan kaynak miktarı, 14.4 milyar YTL’yi bulmuştur (Tepav, 2005).
8. Bir kriter de, sağlığa ayrılan kamusal paranın, hizmeti üretmeye yönelik olarak harcanıp harcanmadığıdır. Hizmet üretmeye yönelik harcamanın anlamı ise, kamu sağlık yatırımlarının artması gereğidir. Özellikle, Sağlık Bakanlığı’nın yatırımlarının artması beklenir. Bakalım: 2000’de yüzde 6.6 olan Sağlık Bakanlığı yatırımlarının, Sağlık Bakanlığı bütçesi içindeki payı 2001’de yüzde 3.2, 2002’de 3.6, 2003’te yüzde 4.1 ve 2004’te yüzde 5.6 olmuştur. Yani hemen hiç sağlık yatırımı yapılmadı demek, abartma olmaz. Üstelik gerçekleşen rakamlar, bu bütçe ödeneklerinin de altındadır. Örneğin, 2004’te yüzde 5.6 olarak görülen yatırım rakamının, sadece 2/3’ü gerçekleştirilmiştir (DPT, 2005). Yeni yatırım yap(a)mayan, ama bu alana daha fazla para akıtan bir hükümet; sağlığı kamusal bir hizmet olmaktan çıkararak, kamudan finanse edilen bir özel hizmete dönüştürme aracı(sı)…
9. Ama, hükümet yetkilileri, vatandaşın tüm kamu sağlık kurumların
dan, özel hastane ve polikliniklerden, özel eczanelerden yararlanabilmelerini sağladıkları ve bundan vatandaşın memnun olduğunu söyleyerek, övünmektedirler. “Olsun, vatandaş memnun ya, size ne kaynak akıtıldığından” demektedirler. Doğrusu, vatandaş, hizmete ulaşmada sağlanan kolaylıklardan şimdilik, memnun görünmektedir. Hükümet, bir yanı ile tüm kamu sağlık kurumlarını tüm kesimlere açarak, diğer yandan “performans” uygulaması ile sağlık çalışanlarını -daha çok da hekimleri- motive ederek, sağlık kurumlarına başvuru sayısını artırmıştır. Örneğin, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde poliklinik sayısı 2002’den 2004’e yüzde 27, yatan hasta sayısı ise yüzde 20 artmıştır. Aynı sürede, sağlık ocaklarında yapılan poliklinik sayısı da, yüzde 25 oranında artmıştır (2002’de yüzde 17 olan sevk oranı, 2003’te yüzde 22’ye fırlamıştır). Bu artışın, sorun çözmeye ne kadar yansıdığına ilişkin pek bilgi olmamakla birlikte, -tekrar başvuruları da bir yana bırakırsak- kamu sağlık kurumlarından yararlanma sayısında ciddi bir yükselme söz konusudur (Sağlık Bakanlığı 2005a; Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2005 ).
10. Ancak, aynı “başarı”, koruyucu hizmetler için geçerli değildir. Örneğin, Difteri-Boğmaca-Tetanoz aşılama oranı 2002’de yüzde 78’den 68’e gerilemiş, ancak 2004’te yüzde 85’i bulmuştur. Ancak, halen Doğu ve Güneydoğu ile diğer bölgeler arasında ciddi bir eşitsizlik sürmektedir. Kızamık aşılama oranı, 2002-2004 arasında gerilemiştir. BCG aşılama oranı, halen 2001’deki düzeyin altındadır. Bebek izlemi, önce gerilemiş, sonra artmış görünmektedir (Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2005). Parasal bir değerlendirme yaparsak; koruyucu sağlık hizmetlerinin toplam sağlık harcamaları içindeki payının, son 5 yılda yüzde 5’den 2.6’ya düştüğünü görebiliriz. Başka bir deyişle, 1999’da 5 dolar olan, kişi başına koruyucu sağlık harcaması, 2004’te 4.8 dolara gerilemiştir (Tepav, 2005). Bunun anlamı, dün belediyelere “ihale” edilen kolera skandalının, bugün yaşanan “kuş gribi trajedisi”nin, yarın başka görüntülerle, kaçınılmaz olarak yaşanabileceği gerçeğidir.
11. Sağlık çalışanları -çoğunlukla-, giderek olumsuzlaşan çalışma ve yaşam koşulları karşısında, kendilerine sunulan “performans” uygulamasını, çok sorgulamadan benimsemiş görünmektedir. Aslında hak ettikleri bir parayı, ama kaynağını yeterince önemsemeden almak, yaşam standartlarını bir anda etkilemiştir. Özü itibariyle, “eşitsizlikçi” bir müdahale olan “performans” uygulaması, kamusal (ve de özellikle emeği ile geçinenlerin birikmiş) kaynaklar(ın)a el koymanın meşrulaştırılmasıdır. Hekim-hemşire arasında 25 kattan fazla, hekim-hekim arasında 10 kattan fazla farklarda yapılan ödemelerin adaletsizliği bir yana (SES İzmir Şube, 2005), sınırlı kamusal kaynaklara aşırı yüklenme ile gerçekçi olmayan bu uygulama, bizzat AKP Hükümeti’nin politikasının iflası ile sonlamıştır. 2006 yılı bütçe tartışmaları sürecinde “tahsil edilmeyecek alacaklar” başlıklı 31. maddeye eklenen bir hükümle, sosyal güvenlik kurumlarının (ve de yeşil karttan kaynaklanan) kamu sağlık kurumlarına olan borçları (yaklaşık 3.5 katrilyon TL) silinmiştir.
12. Gerçi, hükümet, bu alandaki hesapsız gidişi konusunda kendisini uyaran IMF’ye 24 Kasım 2004 tarihli bir niyet mektubu göndermiş ve bu yaptıklarının “sinyalini” o mektupta vermiştir.
13. Bu bağlamda, AKP Hükümeti’nin sağlık alanındaki övünmesi, “yağı bol bulan Arabın, yağı nereye süreceğini bilememesi gibi” bir övünmedir. Kamu sosyal güvenlik kurumlarının kaynaklarını zorlayarak ve SSK’ya el koyarak, kamu sağlık harcamalarını, o tarihe kadar görülmeyen bir oranda artıran AKP Hükümeti, bu parayı yatırıma yönlendirmeyerek, kamusal sağlık hizmetlerini geliştirmeyen, aksine çökertmeyi sürdüren bir tercihte bulunmuştur. Burada oluş(turul)an boşluğu, hizmet (ve mal) satın alma ile doldurma tercihi , AKP’nin kamudan özele inanılmaz boyutta bir kaynak aktarmanın yolu olmuştur. Bu kaynak aktarma “operasyonu”nun önündeki görüntü, “performans” ve “her sağlık kurumunun, daha çok hasta bakması” zorlaması ile şişirilmiş bir poliklinik hizmeti patlamasıdır. Ancak, zorlama ve hesapsızlık, AKP Hükümeti’ni, iflas noktasına getirmiştir. Ya, bizzat zorladığı sosyal güvenlik kurumlarının iflasını tercih edecekti, ya da zaten şimdiden vazgeçtiği kamu sağlık hizmetlerini üreten sağlık kurumlarının çöküşünün hızlanmasını… İkincisini seçti, AKP. Giderek, hizmet üretmekte -bırakın performans dağıtmayı- hatta, ücret ödemekte zorlanmakla karşı karşıya bıraktığı kamu sağlık kurumları yerine, özel sağlık kurumlarından hizmet satın almayla bir süre daha idare edeceğini düşünüyorlardır. Önümüzdeki dönem, vatandaş açısından, kısmen hoşnut olduğu yalancı bir dönemin bitişi, suni olarak şişirilmiş sağlık pazarının maliyetini daha fazla üstlenmesi şeklinde yaşanacaktır. Sosyal güvenlik kurumları, her ne kadar şimdilik paralarını kurtarmış görünse de, artık kamu sağlık kurumlarından hizmet alan üyelerinin şikayetleri ile daha fazla bunalacaklardır. Sağlık çalışanları ise, kaynağını yeterince sorgulamadan ellerine geçen “tatlı paraları”, hoş -olmayan- bir anı olarak yad edecekleri, verecekleri hizmetin niteliğinin giderek kötüleşeceği bir sürece girmektedirler. Bu, tüm uyarıları göz ardı ederek, kendisinden önceki hükümetlerin bir türlü cesaret edemeyip de, ağır ağır yaptığı “karşı-reformlar”ı hesapsızca/pervasızca uygulayan AKP Hükümeti’nin sağlık politikasının iflasıdır!
Ata Soyer
Dokuz Eylül Üniversitesi, Halk Sağlığı Öğretim Üyesi
Evrensel Gazetesi