Latin Amerikan tıbbı hakkında İngilizce konuşan dünyada pek az şey biliniyor. Arjantin, Brezilya, Ekvador, Kolombiya, Küba, Meksika ve Şili’de toplumsal tıp grupları vardır. Diktatörlükler bazı ülkelerde diğerlerinden çok daha kötü siyasal ve ekonomik koşullar yarattılar. Öyle ki toplumsal tıp uygulayıcıları kimi durumlarda işsizlik, tutuklanma, işkence, sürgün ve ölümle karşı karşıya kaldılar. Toplumsal tıp grupları, hastalık ve vakitsiz ölümlerin toplumsal belirleyicileri, özelleştirme ve kamu sektörünü küçültme gibi siyasi uygulamaların etkileri, hastalıkların mesleki ve çevresel nedenleri, siyasi travmaların zihin sağlığı üzerindeki etkileri, cinsiyet farklılığından kaynaklanan sağlık sorunları ve yerel cemaatler, işçi örgütleri ve yerli halklarla işbirliği konularına odaklandılar. Bu grupların başarı ve mali bakımdan kendilerini ayakta tutabilme beceri derecesi, kısmen ulusal bağlama bağlı olarak, ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye değişiklik göstermiştir. Bu bağlamda, gerek ulusal gerek uluslararası düzeyde etkin mesleki birlikler kurulmuş, bunların bazıları, bütün mali ve teknik güçlüklere rağmen, dergi, kitap ve bülten gibi mesleki yayınlar çıkarmayı başarmıştır. Bu konuda yaşanan güçlüklerin ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi’nin başlattığı sponsorluk inisiyatifiyle bir ölçüde hafifletilebileceği düşünülebilir. Bu grupların kavramsal yönelimleri ve araştırma çabaları mevcut ekonomik ve siyasi iktidar ilişkilerine meydan okuma eğilimindedir. Karşılaştığı bütün tehlikelere rağmen, Latin Amerikan toplumsal tıbbı verimli bir çalışma alanı olarak ortaya çıkmış ve tüm dünya için geçerli bulgular ortaya koymuştur.

Toplumsal tıp, Latin Amerika’da araştırma, eğitim ve klinik uygulama alanlarında büyük saygınlık kazanmıştır. Ne var ki bu alanda kaydedilen başarılar dünyanın geri kalan bölümünde fazla bilinmemektedir. Toplumsal tıpla ilgili belli başlı yayınlar İspanyolca ve Portekizce dışındaki dillere hâlâ çevrilmemiştir. ”Üçüncü dünyanın” çağımızın önemli sorunlarına çözüm aramakta dikkate alınacak bilimsel ve entelektüel katkıda bulunmadığına ilişkin yanlış izlenim, Latin Amerikan toplumsal tıbbı hakkında dünyanın geri kalanının bilgisizliğini yansıtmaktadır.

Örnek olay 1

Kamu sağlığı uzmanı işkenceye çekilmek üzeredir. Suçu, Şili Üniversitesi’nin büyük fakültelerinden birinde kurulmuş örnek bir sağlık merkezinde, tıp ve sağlıkla ilgili başka meslek okullarından gelen öğrencilere eğitim vermektir. Harvard Kamu Sağlığı Okulu mezunu olan uzman, aynı zamanda yerel cemaatler arasında yoksulluk ve sağlıksızlık arasındaki nedensel ilişkiler üzerinde araştırma yürütmekle de suçlanmaktadır. Benzer ”suç”lardan dolayı bir çok meslektaşının katledildiğini bilen uzman, o ana kadar meslektaşları ve arkadaşları hakkında sorgucuların istediği bilgileri vermeyi kabul etmemiştir. İyi tıraşlı, vazifesine düşkün bir adam görüntüsü veren, rütbe işaretleri bulunmamakla birlikte asker olduğu anlaşılan işkenceci, testislerine elektrot bağlamak üzere uzmana pantolonunu çıkarmasını emreder. Reddetme şansı bulunmayan kurban isteneni yapmak zorundadır. Ama tam o anda, işkenceci subay saatine bakar ve ”tamam, saat beşe gelmiş, mesaim bitti” diyerek odadan çıkar. Kamu sağlığı uzmanı, pantolonunu tekrar giyip, kendisini hücresine götürecek gardiyanı beklemeye başlar. Çok sonraları, kendisiyle yapılan bir mülakatta bu anısını anlatan uzman, Max Weber’in bürokrasinin sosyolojisi hakkındaki çalışmasına atıfla, başından geçenleri ”bürokratlaşmış işkence” diye adlandıracaktır.

Latin Amerika’da toplumsal tıp için çalışan bir çok insanın buna benzer dramatik kişisel anıları vardır. Bu konuda yakınlarda düzenlenen 3 ayrı panel, Latin Amerika toplumsal tıbbını çok iyi anlatmaktadır: sağlık sorunlarının toplumsal yapı içindeki kaynaklarını gözler önüne serdiğinden, servet ve iktidar sahipleri tarafından tehlikeli sayılmaktadır.

Biz bu çalışmada Arjantin, Brezilya, Ekvador, Kolombiya, Küba, Meksika ve Şili’deki başlıca toplumsal tıp merkezlerinde yapılan işleri eleştirel bir gözle değerlendirdik. Ayrıca, alanın bir tarihçesini verip, alanda karşılaşılan önderliğe ilişkin güçlükleri, günlük çalışmada karşılaşılan sorunları tanımladıktan sonra Latin Amerikan toplumsal tıbbının kuramsal yaklaşımlarını, yöntembilimsel tekniklerini ve ele aldığı başlıca konuları tahlil ettik.

1960’lı yılların sonlarından itibaren, çeşitli Latin Amerika ülkelerinde ortaya çıkan gruplar zor ve kimi zaman tehlikeli koşullar altında çalışmaya başladılar. Bu grupların her biri araştırma, eğitim ve kamu hizmeti alanlarında toplumsal tıbba önemli katkılar sağladılar. Şekil 1’de bu grupların faaliyet gösterdiği yerler görülmektedir. Bu gruplar dışında, Peru, Uruguay ve Venezüella gibi başka Latin Amerika ülkelerinde de daha küçük gruplar ortaya çıkmıştır.

Örnek olay 2

Salvador Allende

Şili’nin 11 Eylül 1973 tarihindeki askeri darbe sırasında ölen eski devlet başkanı, patolog ve toplumsal tıp önderi.

Şili, Santiago’da bir işçi mahallesinde kurulu hastanenin cerrahi servisi şefiyle tanışıyoruz. Kötü aydınlatılmış odasında diz üstü bilgisayarının üzerine eğilmiş ince, uzun bir adam. Cerrahi uzmanlık eğitimini ABD’nin Massachusetts kentinde almış. Unitad Popular (Halk Cephesi) iktidarı sırasında Salvador Allende tarafından Sağlık Bakanlığına atanmış. Şimdi ise, cerrah ve eğitimci olarak benzersiz başarılarından ötürü, sağlık bakanlığının danışmanlığını yapan Kamu Sağlık Okulu’nun ”ihtiyarlar heyetinin” başkanlığını yürütüyor. 11 Eyül 1973’teki darbe sırasında, hava kuvvetlerinin uçaklarınca bombalanmaktaki başkanlık sarayını son terk eden ve Allende’yi sağ olarak gören son kişi. Başkanın öldürülmediğini, teslim olmaktan ya da katillerinin eline canlı geçmektense intiharı seçtiğini anlatan da o. Darbeciler tarafından tutuklandıktan sonra 1 yılını Antarktika yakınlarındaki Dawson adasında buz gibi bir hapishanede geçirmiş. Ondan sonraki 14 yıl boyunca Venezüella’nın başkenti Caracas’ta sürgün yaşamış. Şili’de 1988 yılında yapılan halk oylamasının ardından gelen kısmi yumuşamadan yararlanarak ülkesine geri dönmüş ve darbeden önce çalıştığı aynı üniversite hastanesinde cerrahi servisinin başında göreve başlamış.

Hastane bünyesinde 1953 yılından beri yayımlanan dergide yazıları çıkıyor. Şimdilerde, Alis Harikalar Diyarı’ndan alınma ”Hangi Yolu Tutmam Gerektiğini Söyler misiniz Lütfen?” başlığıyla bir dizi makale üzerinde çalışıyor. Söz konusu makaleler, sanayi, konut, eğitim ve sağlık alanlarında kapsamlı özelleştirmeler getiren askeri diktatörlük ve onu izleyen sivil idare dönemleri boyunca Şili’nin kamu sağlık sisteminin nasıl bozulduğu konusunu işliyor.

Arjantin

Arjantin’de 1970’lerde toplumsal tıp hızlı bir gelişme gösterdi, ancak 1976’da kurulan askeri diktatörlükten gelen ağır baskılar bu alandaki kazanımları sekteye uğrattı. Diktatörlük sırasında, toplumsal tıbbın önderleri üniversite ve hastanelerdeki işlerini yitirdiler, hapis ve işkencelere uğradılar, askerden ve faşist milislerden gelen doğrudan engellemelerle karşılaştılar ve bir çok meslektaşlarının iz bırakmadan kaybolduğunu ya da öldürüldüğünü gördüler. Toplumsal tıp alanında çalışan pek çok Arjantinli de ülkelerini terk etmeye zorlandı. Geride kalanların bir çoğu da meslekler
ini yapamaz hale geldiklerinden tıp dışında başka alanlarda çalışmak zorunda kaldı ve en verimli dönemlerinde bilgilerini ve enerjileri heba oldu.

1983’te sivil idareye dönüldükten sonra toplumsal tıp alanında çalışanlar akademi ve sağlık kuruluşlarındaki işlerine geri dönmekte güçlüklerle karşılaştılar. Alanın önderlerinden çoğu geçinebilmek için aynı zamanda iki hatta üç işte birden çalışmak zorunda kaldı. Toplumsal tıp alanındaki emekçiler işlerini çoğunlukla ücretsiz ya da küçük ücretler ve bağışlar karşılığında yapar. Bundan kaynaklanan zorluklara rağmen, Buenos Aires, Rosario ve Cordoba’da faaliyet gösteren toplumsal tıp grupları yüksek bir verimlilik oranı tutturmuştur.

Mario Testa, sürgün yıllarının ardından Buenos Aires’e döndükten sonra toplumsal tıp gruplarından birinin önderliğini üstlendi ve sağlık planlama ve politikaları konusunda etkili makalelerle kitaplar yayımladı. Testa’nın stratejik planlama konusundaki çalışmaları, kamu sağlığı konusundaki resmi planlamanın öz-eleştirel bir değerlendirmesinden kaynaklanmıştır. Testa, stratejik planlamada planlama sürecinde iktidarın önemi, katılımcıların maddi çıkarları ile mevcut ve olası ittifaklara dayanan dönüşüm olanakları üzerine odaklanmıştır. Grubun diğer üyeleri, Celia Iriart’ın öncülüğü ve Laura Nervi ile Francisco Leone’nin katılımıyla kamu sağlığındaki ”teknobürokrasi”, yapısal uyum politikaları, kamu sektöründe Dünya Bankası ile IMF’nin zorladığı kısıntılar, özel emeklilik sigortalarının ülkeye girişinin sonuçları, çevreci sağlık politikaları gibi konular üzerine araştırmalar yapmıştır. Grup üyeleri Buenos Aires Üniversitesi’nde dersler vermiş, aynı zamanda sendikalarla sağlık politikası konusunda işbirliği yapmıştır. Bu bağlamda, grup ülkenin en güneyindeki Ateş Toprakları’nda sendika yönetimindeki sosyal güvenlik fonunun yeniden kurulması için Kamu İşçileri Sendikası ile birlikte çalışmış, ayrıca sosyal güvenlik fonlarının ve sağlık hizmetlerinin çok uluslu özel sigorta şirketlerinin denetimine sokulması girişimine karşı Arjantin İşçileri Merkezi Örgütü ile birlikte mücadele yürütmüştür.

Buenos Aires’teki ikinci bir grup, çevre sağlığı, ruhsal sağlık ve sağlık politikası konularına odaklanmıştır. Dikta yönetimi sırasında Meksika’da sürgünde kalmış Jose Carlos Escudero’nun öncülük ettiği bu grup, Enrique Kreplak ile Matilde Ruderman’ın editörlüğünde Salud, Problema y Debate (Sağlık, Sorun ve Tartışma) dergisini yayımlamaktadır. Escudero, çevresel sağlık sorunları, İspanyol fethinden bu yana kıtada yaşanan çevresel değişikliklerin tarihi ve istatistik teknikleri konusunda yöntembilimsel incelemeler konularında önemli makaleler yazmıştır. Ruderman’ın önderliğindeki bir alt grup kayıp aileleri dahil, Arjantin’de diktatörlük sırasında eziyet görenlerin ruhsal sağlık sorunları konusunda uzmanlaşmıştır. Alicia Stolkiner öncülüğündeki bir başka alt grup ruh sağlığı, temel bakım ve kamu sağlığını birlikte ele alan çalışmalara yönelmiştir. Marcos Buchbinder özelleştirme ve kamu hastanelerinin sayısının azaltılmasının etkilerini sorgulayan politika araştırmalarına başkanlık etmektedir. Grup üyeleri, Debora Tajer ile Liliana Mayoral’ın eşgüdümüyle, Latinoamericana de Medicina Social’ın (Latin Amerikan Toplumsal Tıp Birliği) 1998 uluslararası toplantısında öncülük etmiştir.

Örnek Olay 3

Buenos Aires Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin eski dekanı, 73 yaşında emekli maaşı ve başka düzenli bir geliri olmadan, sadece aldığı küçük muayene ve ders ücretleriyle günü gününe yaşamak zorunda olmasının nedenlerini anlatıyor. Eski dekan, diktanın gelişinden önce, tıp ve sağlık yönetimi alanlarında toplumbilim uygulamaları yaparak başarılı bir meslek hayatı sürdürüyormuş. Sağlık planlaması hakkında kaleme aldığı makale ve kitaplarla uluslararası ün kazanmış. Dünya Sağlık Örgütü ve Pan Amerikan Sağlık Örgütü’nün sık sık bilgisine ve görüşüne baş vurduğu bilim adamlarından biriymiş. Darbe sırasında şans eseri ailesiyle birlikte ülke dışındaymış. 10 yıldan uzun bir süre Arjantin’e dönememiş. Darbe sırasında evini basan askerlerin eşyalarını nasıl kırıp döktüğünü, kütüphanesini yaktığını komşularından dinlemiş. Bu örnekte görüldüğü gibi kitap ve dergilerin yakılması (kimi zaman kitaplar askerler tarafından suç unsuru görülerek tutuklanmaya, işkenceye hatta öldürülmeye neden olacağı korkusuyla sahipleri tarafından yakılmıştır) Arjantin’de 1960 ile 80’li yıllar boyunca ortaya konan entelektüel ürünlerin bulunmasını son derece zorlaştırmıştır. Eski dekan, ülkeye dönüşünden sonra, yıllarca saklamış dostları tarafından tekrar kendisine hediye edilen kendi kitaplarının bulunduğu rafları gururla göstermektedir.

Centro de Estudios Sanitarios y Sociales, CESS (Kamu Sağlığı ve Toplumsal Araştırmalar merkezi) bünyesinde Arjantin’in Rosario kentindeki toplumsal tıp grubu 1978 yılından beri Cuadernos Médico Sociales (Medika Sosyal Defterleri) adında bir yayın çıkarmaktadır. Grup Rosairo’daki tıp derneğinden mali destek almakta ve onların sağladığı binalarda faaliyet göstermektedir. Ancak, özel emeklilik sigortalarının yaygınlaşması yüzünden derneğin mali durumu kötüleşmiştir ve bu durum CESS’in ve derginin ayakta kalıp kalamayacağını kuşkulu kılmaktadır.

Carlos Bloch, Susana Belmartino, Irene Luppi, Zulema Quinteros, ve María del Carmen Troncoso öncülüğünde CESS grubu tıp alanında araştırmalar yürütmüştür. Grup bunun yanısıra, normalin altında kilolu bebek doğumları, bebek ölümleri, Chagas hastalığı ve kan bankalarını etkileyen bulaşıcı hastalıklar gibi konularda araştırmalar yapmıştır. Bu çalışmalar, sınıf farklarının, yoksulluğun ve toplumsal dışlamanın sağlık üzerindeki etkisi konusunda yoğunlaşmıştır. Grup üyeleri bu yakınlarda da kamu sektörünü etkileyen reform politikaları konusunu araştırmaktadır. CESS üyeleri diktatörlük döneminde akademik konumlarını kaybetmişlerse de, diktatörlüğün yıkılmasından sonra yavaş yavaş, genellikle Rosario Devlet Üniversitesi’nde olmak üzere öğretim görevlerine geri dönmüş ve belediyelerde çalışmaya başlamıştır. Üyeler, akademik görevlerinin yanısıra, başta Brezilya olmak üzere diğer Latin Amerika ülkelerinden gelen eğitmenlerin de katıldığı eğitim konferansları düzenlemektedir.

Cordoba grubu, 1983 yılında Arjantin diktatörlüğünün yıkılmasından hemen sonra başlayan bir toplumsal hareketi sürdürmeye çalışmaktadır. Movimiento por un Sistema Integral de Salud (Bütüncül Bir Sağlık Sistemi İçin Hareket, MOSIS) adını taşıyan bu harekete meslek ve öğrenci örgütlerinden, sendikalardan, mahalle cemaatlerinden, dinsel örgütlerden ve siyasal partilerden pek çok insan katılmıştı. Ulusal boyutta hareket zaman içinde parçalanıp güç yitirmişse de, Cordoba grubu hareketin adını ve hedeflerini korumuştur. Liderliğini Horacio Barri, Norma Fernández, Sylvia Bermann ile Héctor Seia’nın yaptığı grup 1983-1995 yılları arasında Salud y Sociedad (Sağlık ve Toplum) adlı bir dergi çıkarmıştır. Ne var ki, mali sorunlardan ötürü dergi 1995’te yayımına son vermiştir.

Brezilya

Toplumsal tıbbın çok geliştiği bir başka ülke olan Brezilya’da, toplumsal tıp yerine daha çok saude colectiva (kolektif sağlık) terimi tercih edilmektedir. 1970’lerde konuşma diline giren bu terim, hastalıkla uğraşmaktan çok sağlığın korunması konusuna yapılan vurguyu yansıtmaktadır. Kolektif kelimesi de sağlık sorunlarının orta
ya çıkmasının ve çözüm bulmasının, yerel ve merkezi hükümet de dahil olmak üzere, toplumsal kolektiflerin ilişkili olarak gerçekleştirdiğini hatırlatmaktadır.

Arjantin ve Şili’de yaşananlarla kıyaslandığında, Brezilya diktatörlüğü deyim yerindeyse daha az baskıcı olmuştur. Kolektif sağlık alanında çalışan bazı eylemciler tutuklanmış ya da öldürülmüşse de, çoğunluğu Brezilya’da yaşamaya devam etmiş ve üniversiteler ve kliniklerdeki işlerini korumuştur.

Kolektif sağlık hareketi 1970’lerin ortalarında María Cecilia Donnangelo ile Sergio Arouca’nun verdikleri dersler ve çıkardıkları yayınlarla başlamıştır. Avrupalı Marksist kuramcılardan etkilenen Donnangelo, modern tıbbın ideolojik yönüyle olduğu kadar, sınıf farklarının sağlık üzerindeki etkileriyle ilgileniyordu. Arouca ise daha çok önleyici tıbbın öngörülmeyen etkileri, özellikle bunun bir toplumsal denetim aracı olarak kullanılması üzerine yoğunlaşmıştı. 1979’da Asociação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Colectiva (Brezilya Mezuniyet Sonrası Kolektif Sağlık Araştırmaları Derneği -ABRASCO) kuruldu. Çeşitli şehirlerde ortaya çıkan çalışma grupları geniş kapsamlı bir araştırma, eğitim ve klinik hizmetleri faaliyetine girişti.

Kolektif sağlık hareketinin önderleri Sao Paulo Üniversitesi ya da yerel araştırma kurumlarındaki işlerine devam ettiler. Ricardo Bruno Mendes Gonçalves çalışma sürecinin teknolojik örgütlenmesi konusuna vurgu yaptı. Ulusal ve uluslararası ekonomi politikalarının sağlık hizmetleri üzerindeki etkileri üzerine odaklanan Amelia Cohn ile Paulo Elías, Brezilya İşçi Partisi ile işbirliği yaparak ulusal ve bölgesel sağlık politikalarının belirlenmesine yardımcı oldular. Lilia Shraiber tıp eğitimi ve profesyonalizmin ekonomi politiğini araştırdı. José Ricardo Ayres epidemolojinin felsefi temellerini ve risk algılarının tahlilini yaptı. Paulette Goldemberg, toplumsal yeniden üretimi analatik bir kategori olarak ele alıp kadın ve çocuk sağlığı üzerine araştırmalar yaptı. Rita Baradas Barata, ABRASCO’nun genel başkanlığını üstlendi.

Campinas Devlet Üniversitesi’ndeki çalışma grubu Latin Amerika’nın en önemli kolektif sağlık gruplarından biri olarak sivrildi. Üniversitedeki programlarından her yıl yaklaşık 12 doktor mezun eden grup, ayrıca belediye ve eyalet yönetimlerine, sendikalara ve İşçi Partisi’ne sağlık politikaları konusunda danışmanlık hizmeti veren bir Planlama ve Yönetim Laboratuarı da kurmuştur. Grubun liderleri arasında Emerson Merhy, Gastão Wagner de Sousa Campos ile Everardo Duarte Nunes bulunmaktadır. ABRASCO’nun işbirliğiyle Saúde em Debate (Sağlık Tartışması) adında etkili ve saygın bir kolektif sağlık dergisi çıkaran grup, konuyla ilgili 100’den fazla kitap da yayımlamıştır.

Campinas grubu sağlık politikası ve planlaması, kamu sağlığı tarihi, sağlık servislerinin yönetimi ve mikro düzeyde sağlık hizmeti sunumu konuları üzerine odaklanmıştır. Örneğin, grup üyeleri Brezilya’da kamu sağlığının tarihçesini eleştirel bir gözle ayrıntılarıyla incelemiştir. Grup, sağlık politikalarının belirlenmesinde işçilerin ve hastaların da söz sahibi olmasının önemini ortaya koyan çalışmalar üretmiştir. Campinas grubu, özel sigorta şirketlerinin girişinin sağlık alanındaki etkilerini inceleyen ülke çapındaki araştırmaya da katılmıştır.

Grup üyeleri, çoğu kez İşçi Partisi ile işbirliği yaparak belediyelerce işletilen kamu sağlık servislerinin güçlendirilmesi için çaba göstermiştir. Bu çalışmaları sırasında mikro düzeydeki çalışma süreçlerini inceleyen grup, -yaratıcı, katılımcı ve değişken- canlı iş ile -bürokratik, tekdüze ve standartlaştırılmış- ölü iş ayrımını geliştirmiştir. Yine bu kapsamda, hastalara sağlık sisteminin her aşamasında acolhimento (özel ilgi) gösterilmesinin önemini vurgulayan bir kavramsal ve yöntembilimsel yaklaşım geliştirmiştir. Bu yaklaşım, hastanın hastaneye girişinden taburcu edilmesine kadar, her aşamada karşılaştığı kapıcıdan doktora, hemşireden hademeye tüm görevlilerden kişisel bir ilgi görmesine dayanmaktadır. Bu sistemle hastaların mikro düzeyde karşılaştığı engeller temizlenmekte ve sağlık sistemi çalışanları birbirleriyle etkileşim içinde sistemdeki rollerini ve etkililiklerini sorgulama olanağı bulmaktadır.

Brezilya toplumsal sağlık çalışmalarının kurumsal temelini Rio de Janerio’daki Fundação Oswaldo Cruz (Oswaldo Cruz Vakfı, FIOCRUZ) ile Scola Nacional de Saúde Pública (Ulusal Kamu Sağlık Okulu) oluşturmaktadır. Vakfın bünyesindeki bir kurum olan Okul, lisans üstü ve doktora eğitimi de vermektedir. Ayrıca, Rio de Janerio Devlet Üniversitesi’ne bağlı Toplumsal Tıp Kurumu da toplumsal sağlık alanında önemli bir işlev yerine getirmektedir. Bu kurumların yöneticileri, Brezilya’nın başka bölgelerinde faaliyet gösteren toplumsal tıp gruplarına da fon ve bilimsel kaynak sağlamakta yardımcı olmaktadır.

Sergio Arouca, Paulo Buss, Hesio Cordeiro, Madel Luz, Sonia Fleury ile Cristina Possas’ın öncülüğündeki Rio de Janeiro grubu, karşılaştırmalı uluslararası sağlık politikaları, eleştirel epidemoloji, sağlık kuruluşlarının verimlilik analizi ve sağlık sistemi reformları konularına odaklanmıştır. Bu bağlamada, örneğin, Fleury kamu sektöründeki yapısal değişimle ilgili araştırmalarını Arjantinli ve Meksikalı meslektaşlarıyla işbirliği içinde gerçekleştirmiştir. Luz, tıp kurumları, siyasi yapılar ve ideoloji arasındaki ilişkileri incelemiştir. Hesio Cordeiro, sosyal güvenlik sisteminde istenen dönüşüm doğrultusunda, merkezsizleştirme ve yerel yönetimlerinin yetkilerinin genişletilmesini teşvik eden politikalar üretmiştir. Possas, toplumsal epidemoloji ve sağlık sorunlarının toplumsal belirleyicileri hakkında araştırmalar üzerinde yoğunlaşmıştır.

Bahia eyaletinde, Bahia Federal Üniversitesi bünyesinde yer alan Instituto de Saúde Colectiva’da (Toplumsal Sağlık Enstitüsü) çalışan bir başka grup, toplumsal epidemoloji üzerinde uzmanlaşmıştır. Sebastão Loureiro, Naomar de Almeida Filho, Mauricio Lima Barreto, Carmen Fontes Teixeira ve Jairnilson Paim’in önderlik ettiği bu grup, epidemoloji konusunda altı ayda bir bütün Latin Amerika’dan katılımcıların toplandığı eğitim konferansları düzenlemektedir. Enstitü, ayrıca epidemeloji, sağlık planlaması ve yönetimi ile toplumsal bilimler dallarında lisans üstü ve doktora programları yürütmektedir.

Bahia grubu epidemolojide çok katmanlı ve çok yöntemli yenilikçi bir yaklaşım benimsemiştir. Hekimliğin yanısıra antropoloji eğitimi de almış olan de Almeida Filho, sağlık ve ölümü etkileyen toplumsal sorunların genişliği ve çeşitliliği göz önüne alındığında, epidemolojinin mümkün olduğu kadar çeşitli nicel ve nitel yöntemlere baş vurmasının zorunlu olduğunu savunmaktadır. Fontes Teixeira ile Paim’in önderliğinde, grubun diğer üyeleri belediye ve eyalet yönetimleri düzeyinde kamu sağlığı planlaması konusuna yoğunlaşmıştır.

Şili

Diktatörlükten önce Şilili toplumsal tıp önderlerinin çoğu üniversitelerde ve sağlık bakanlığında çalışıyordu. Darbe, toplumsal tıp eylemcileri için tam bir kıyım getirdi. Hepsi işlerinden atıldı, bazıları hapis ve işkence ile karşılaşırken, bir çoğu da ABD, Kanada ve Avrupa’ya sürgün oldu. Sivil yönetime geçildikten sonra Şilili toplumsal tıp önderlerinden bazıları ülkeye döndüyse de üniversite ve sağlık akademilerindeki eski işlerini geri dönemedi. Toplumsal tıp çalışmalarına yeniden başlayanların büyük kısmı bu işi para almadan gönüllülük esasına göre yap
arken, bir yandan da geçimlerini sağlamak için sağlık bakanlığı ya da özel kliniklerde ücret karşılığı çalışmak, hatta bazıları laborantlık ya da pazarlamacılık gibi işler yapmak zorundaydı.

Şili’de toplumsal tıp alanında öne çıkan isimler Alfredo Estrada, Adriana Vega, Jaime Sepúlveda, Carlos Montoya, Mariano Requena, Marilú Soto, Enrique Barilari, Silvia Riquelme ve Luis Weinstein’dir. Bu isimlere New York’ta yaşamasına rağmen Şili’deki çalışmalara düzenli olarak katılan Felipe Cabello ile aynı şekilde Kosta Rika’da yaşayan Hugo Behm’i de katabiliriz. Bu doktorlar, Santiago’da Grupo de Investigación y Capacitación en Medicina Social (Toplumsal Tıp Araştırma ve Eğitim Grubu, GICAMS) adlı bir sivil toplum örgütü kurdular. Salud y Cambio (Sağlık ve Değişim) adında etkili bir dergi yayımlayan bu grup Şili ve diğer ülkelerden gelen sağlık emekçilerinin katıldığı eğitim seminerleri düzenlemektedir.

Şili grubu toplumsal tıbbın çeşitli alanlarında faaliyet göstermektedir. Ruhsal sağlığa özel önem veren grup, dinsel ve toplumsal hizmet kurumlarıyla işbirliği içinde siyasi baskı, işkence ve sürgün kurbanlarına yardımcı olmaktadır. Cinsiyet ayrımcılığı ile de ilgilenen grup, Şili Üniversitesi’nin işbirliğiyle, özellikle Santiago’da yaşayan dar gelirliler olmak üzere, kadınların bedensel ve ruhsal sağlığı konusunda araştırmalar da yapmaktadır. GICAMS üyeleri sanayi ve tarım alanındaki işçi örgütlerinin yardımıyla kimyasal madde ve tarımsal ilaçlara maruz kalmaktan kaynaklanan sağlık sorunlarına da çözüm aramaktadır. Toplumsal epidemolojiyle ilgili araştırmaları salgın hastalıklar ve ekonomik dönüşüm arasındaki ilişki üzerinde yoğunlaşmıştır. Grup bu konuda, verem ve AIDS gibi hastalıklara yakalanmanın yaşama ve çalışma koşullarına göre sınıflar arasında farklılık gösterdiğini ortaya koyan çalışmalar yapmış, aşı kampanyalarının etkiliğini incelemiştir. GICAMS, özel emeklilik sigortalarının kamu fonlarıyla desteklenmesine ve kamu sağlık fonundan geriye kalanların da özelleştirilmesi yönündeki girişimlere karşı muhalefetiyle etkili olmuştur.

Kolombiya

Kolombiya’da toplumsal tıp, başkent Bogota ile ülkenin diğer iki büyük kenti Medellin ve Cali’de 1980’lerde faaliyete geçen gruplarca başlatıldı. Ulusal Üniversite’de örgütlenen Bogota grubu sağlık sorunlarını ağırlaştıran yoksulluk ve dışlanma koşullarını düzeltmek amacıyla mahalle cemaatleri arasında araştırmalar üzerinde odaklandı. Antioqua Üniversitesi Kamu Sağlık Okulu çevresinde örgütlenen Medellin grubu, sıtma gibi bulaşıcı hastalıklar, meslek hastalıkları, şiddetin yol açtığı sağlık sorunları ve tıbbi bakım ve sağlık kuruluşlarının hizmetlerinden yararlanabilmenin sınıfsal yönü konularında araştırmalar yaptı. Medellin toplumsal tıpçıları bu çalışmalarının yanı sıra üniversitede sağlık konusunda halka açık dersler de vermektedir. Cali grubu ise cemaat merkezli sağlık ekiplerinin iş tanımlarını hazırlamak ve meslekler arası ilişkilerde cinsiyet ve sınıf farklılıklarının etkilerini araştırmakla öne çıktı. Kolombiya’da diktatörlük değil seçimle gelmiş bir hükümet bulunsa da toplumsal tıp eylemcileri şiddetten büyük zarar gördüler. 1980’li yılların ortalarında Kolombiya, uyuşturucu çeteleri, ordu, faşist milisler ve devrimci gerillalar arasında süregelen kronik şiddetin daha da yoğunlaşmasına tanık oldu. Toplumsal tıp çalışanları işlerinin yerel cemaatlerle ilişkili olmasının da etkisiyle şiddetin hedefi haline geldiler. 1987 yılında faşist milisler Medellin’de kamu sağlık okulunun dekanı Hector Abad Gómez ile iki meslektaşını öldürdüler. Bunu izleyen tedhiş dalgası yüzünden birçok toplumsal tıp çalışanı ülkeyi terk etmek zorunda kaldı. Gidenler arasında, daha sonra Washington’daki Pan Amerikan Sağlık Örgütü’nde çalışmaya başlayan parlak araştırmacı ve eğitimci Saúl Franco ile toplumsal tıp çalışmalarına İspanya’da devam eden Alberto Vasco da bulunuyordu. Franco sonradan Kolombiya’ya geri dönmüşse de, toplumsal tıp bu ülkede tehlikeli bir uğraş olmaya devam etmektedir.

Küba

Küba’da 1959’daki devrim toplumsal tıp açısından çok hayırlı oldu. Devrimin ardından kamu sağlığı, tıp eğitimi, temel bakım ve uzmanlık kollarında hızlı bir gelişme kaydedildi. Bu gelişme sayesinde 1970’lerin sonlarından itibaren Küba sağlık göstergeleri bakımından gelişmiş ülkelerle aynı düzeye geldi. Küba’nın sağlık alanında kısa zamanda kaydettiği bu gelişme uluslararası sağlık kuruluşlarında ve toplumsal tıp alanında çalışanlarda büyük ilgi ve hayranlık uyandırdı.

Bu başarılar, Küba’da toplumsal tıbbın gerekliliğini sorgulanır hale getirdi. Devrimle gelen sağlık, devrimin getirdiği büyük toplumsal değişimin sonucuydu. Pek çok doktor ve sağlık emekçisi, savaşçı, sıhhiye görevlisi ya da siyasi önder olarak doğrudan devrime katılmıştı. Tıp eğitimi ve kamu sağlık programları, psikoloji, antropoloji, sosyoloji, epidemoloji, ilk yardım ve temel bakım dersleri yanı sıra tarihsel materyalizm eğitimini de içermektedir ve önce insan anlayışıyla yürütülmektedir. Bu bakımdan, Küba’da tıp ve sağlık hizmetlerinin önündeki sorunlar, toplumsal tıbbın ilgi alanına giren toplumsal bozukluklardan kaynaklanmayıp teknik nitelikte sorunlardır denebilir.

Küba tıp çevreleri Latin Amerika’nın başka bölgelerinde toplumsal tıp alanında sağlanan gelişmeden haberdar olmakla birlikte, konuya fazlasıyla kuramsal bakmaktadır. Kübalı doktorların tıbba fazla biyolojik ve klinik bir bilim olarak yaklaştığı söylenebilir. Epidemoloji (Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, Küba Hijyen ve Epidemoloji Dergisi) ve kamu sağlığı konusunda (Revista Cubana de Salud Pública, Küba Kamu Sağlığı Dergisi) yayımlanan ve çok okunan dergilerde işyeri ve çevre sağlığı, yaşlılık, ruh sağlığı, bulaşıcı hastalıklar ve kronik sağlık sorunları hakkında inceleme ve araştırmalara yer verilmektedir. Bu dergiler içerikleri açısından daha çok Avrupa ve ABD’deki tıp ve sağlık dergilerine benzeseler de, sayfalarında ara sıra Latin Amerika toplumsal tıbbına ilişkin makaleler yer bulabilmektedir. Kübalı bir uzman, toplumsal tıp hakkında Kübalı yazarlar tarafından yazılan yazıların çok sınırlı kaldığına dikkat çekmektedir. Kısmen bu eksikliği gidermek amacıyla, Havanalı bir sağlıkçı grubu Boletín del Ateneo Juan César García (Juan César García Merkezi Bülteni) adında bir yayın çıkarmaya başlamıştır. Aynı grup, Latin Amerikan Toplumsal Tıp Birliği’nin yıllık toplantısının Temmuz 2000’de Havana’da yapılmasına da yardım etmiştir.

Tüm diğer Kübalı işçiler gibi toplumsal sağlık emekçileri de tam mesaili çalışır ve iş güvencesine sahiptir. Sağlık bakanlığında, diğer ulusal kurumlarda, üniversitelere ve üniversitelere bağlı olarak mahallelerde açılan yerel sağlık kurumlarında çalışırlar. Toplumsal tıbbın Küba’da önde gelen isimleri Francisco Rojas Ochoa, Cosmé Ordoñez ile Silvia Martínez Calvo’dur.

Bu üç doktor, Latin Amerikalı pek çok toplumsal tıp uzmanının eğitimine yardımcı olmuştur. Rojas Ochoa Pan Amerikan Sağlık Örgütü’nün desteğiyle devrim sonrası Küba tıbbının tarihsel gelişimini ortaya koyan bir çalışma yapmıştır. Ordonez, aile hekimliğinin geliştirilmesine yardımcı olmuş, başka ülkelerdeki cemaat yönelimli sağlık okullarıyla yakın ilişkiler içinde çalışan cemaat odaklı sağlık merkezlerinin yaygınlaştırılmasında görev almış ve yaşlıların toplum içinde bakımına dayalı bir programın uygulanışına öncül